Les facteurs qui ont contribué à la propagation cachée du virus Ebola et empêché son confinement rapide

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Plusieurs facteurs, dont certains sont spécifiques à l’Afrique de l’Ouest, ont aidé le virus à rester caché et à échapper aux mesures de confinement.

 En Guinée, il a fallu presque trois mois aux représentants de la santé et à leurs partenaires internationaux pour identifier le virus Ebola comme étant l’agent étiologique de la maladie. Pendant ce temps, le virus s’était solidement implanté et la propagation était prête à exploser.

Au 23 mars 2014, quelques cas isolés en Guinée avaient déjà été importés au Libéria et en Sierra Leone, mais n’avaient pas fait l’objet d’une détection, d’une investigation ni d’une notification officielle à l’OMS. Les flambées dans ces deux pays ont couvé pendant des semaines avant d’apparaître finalement au grand jour sous la forme de chaînes de transmission démultipliées qui ont envahi les grandes villes et sont devenues si nombreuses qu’il n’était plus possible de les suivre.

Les pays d’Afrique équatoriale connaissent des flambées d’Ebola depuis presque 40 ans. Malgré leurs systèmes de santé fragiles, ils connaissent bien cette maladie. Toutes les épidémies précédentes, majoritairement confinées à des zones rurales éloignées, ont été maîtrisées en un délai allant de trois semaines à trois mois avec l’appui de l’OMS et d’autres partenaires internationaux. Lors de ces flambées, le facteur géographique avait facilité le confinement.

Les cliniciens en Afrique équatoriale ont de bonnes raisons de suspecter Ebola lorsqu’une maladie « mystérieuse » survient, ce qui permet une détection précoce. Les capacités de laboratoire sont en place. Le personnel sait où envoyer les échantillons de patients pour un diagnostic fiable et rapide. Les systèmes de santé connaissent Ebola et sont bien mieux préparés. Par exemple, à Kinshasa, capitale de la République démocratique du Congo, les hôpitaux disposent de services d’isolement et leurs personnels sont formés aux procédures de prévention et de lutte contre les infections. Les gouvernements savent qu’il est primordial de traiter un cas confirmé d’Ebola comme une urgence nationale.

Une ancienne maladie dans un contexte nouveau

À l’inverse, les pays d’Afrique de l’Ouest, qui n’ont jamais connu de flambée d’Ebola, étaient mal préparés face à cette maladie inattendue et méconnue, à tous les niveaux – de la détection précoce des premiers cas à la coordination d’une riposte adaptée. Les cliniciens n’avaient jamais pris en charge des patients atteints d’Ebola. Aucun laboratoire n’avait jamais analysé d’échantillons de patients Ebola à des fins de diagnostic. Aucun gouvernement n’avait jamais connu le bouleversement social et économique qui peut accompagner une flambée de cette maladie. Les populations ne pouvaient pas comprendre ce qui les avait frappées et pourquoi.

Ebola était donc une ancienne maladie dans un contexte nouveau qui a favorisé sa propagation rapide et initialement invisible. À cause de cela et en raison d’autres facteurs, le virus Ebola ne s’est pas comporté de la même manière en Afrique de l’Ouest et en Afrique équatoriale, remettant en cause un certain nombre d’hypothèses précédemment admises.

Au cours des épidémies passées, la multiplication des infections dans les établissements de santé était la principale cause de la propagation fulgurante initiale. La transmission au sein des communautés jouait un moindre rôle, à l’exception notable des inhumations risquées. En Afrique de l’Ouest, des villages entiers ont été abandonnés après que le virus s’est propagé à l’ensemble de la communauté, et tué ou infecté de nombreuses personnes ; d’autres ont fui, poussées par la peur.

Par ailleurs, au cours des précédentes flambées, Ebola était majoritairement confiné à des zones rurales éloignées, avec quelques cas isolés détectés dans les villes. En Afrique de l’Ouest, à l’inverse, les villes, dont les capitales des trois pays, ont été les épicentres de la transmission intense du virus. Les flambées en Afrique de l’Ouest ont montré la rapidité avec laquelle le virus pouvait se déplacer une fois qu’il avait atteint des zones urbaines et des bidonvilles fortement peuplés.

Auparavant, le principal but de l’isolement rapide des patients était d’interrompre les chaînes de transmission. Aujourd’hui, vu le nombre de personnes infectées, le principal objectif doit également inclure des soins de soutien massifs, en particulier une réhydratation et une équilibration électrolytique, pour améliorer les chances de survie. Les soins de soutien d’importance vitale sont cependant difficiles à dispenser dans un établissement de soins typique de l’Afrique de l’Ouest, mais la situation s’améliore avec la création de nouveaux établissements de soins par Médecins sans frontières, les Gouvernements du Royaume-Uni et des États-Unis, l’OMS et d’autres partenaires.

Des infrastructures de santé publique endommagées

La Guinée, le Libéria et la Sierra Leone, qui figurent parmi les pays les plus pauvres au monde, ne sont sortis que depuis peu d’une longue période de guerre civile et de troubles qui ont gravement endommagé ou détruit les infrastructures sanitaires de base et créé une cohorte de jeunes adultes qui n’ont reçu aucune éducation ou très peu.

Les réseaux routiers, les services de transport et les télécommunications sont médiocres dans ces trois pays, en particulier dans les zones rurales. Ces faiblesses ont considérablement retardé le transport des patients vers les centres de traitement, l’acheminement des échantillons vers les laboratoires, la communication des alertes, les notifications, les appels à l’aide et les campagnes d’information du public.

Une population très mobile à travers des frontières poreuses

L’Afrique de l’Ouest se caractérise par une population extrêmement mobile à travers des frontières exceptionnellement poreuses. De récentes études estiment que la mobilité des populations dans ces pays est sept fois supérieure à celle que l’on observe dans le reste du monde. Dans une large mesure, cette mobilité est due à la pauvreté qui pousse les gens à se déplacer quotidiennement pour chercher du travail ou de la nourriture. De nombreuses familles étendues d’Afrique de l’Ouest comptent parmi elles des membres qui vivent dans différents pays.

La mobilité des populations a créé deux obstacles majeurs à la lutte contre la maladie. Premièrement, comme on l’a vu précédemment, la recherche transfrontalière des contacts est difficile. Les populations traversent rapidement les frontières poreuses mais les acteurs de la riposte ne le font pas. Deuxièmement, lorsque la situation dans un pays commençait à s’améliorer, celui-ci attirait des patients provenant des pays voisins à la recherche de lits disponibles pour être traités, réactivant ainsi des chaînes de transmission. En d’autres termes, tant qu’un pays subissait une transmission intense, les autres pays restaient exposés au risque même si leurs mesures de riposte étaient fortes.

La coutume traditionnelle consistant à retourner au village natal pour y mourir et y être inhumé près des ancêtres, qui nécessite souvent de parcourir de longues distances, est un autre aspect des mouvements de populations qui comporte un risque de transmission particulièrement élevé.

Une grave pénurie d’agents de santé

Avant les flambées, les trois pays les plus touchés ne disposaient que d’un ou deux médecins pour 100 000 personnes. Ces faibles effectifs de personnel sont encore moindres aujourd’hui en raison du nombre sans précédent d’agents de santé qui ont été infectés au cours de ces épidémies. Fin 2014, presque 700 agents de santé avaient été infectés et plus de la moitié étaient décédés.

Alors que le nombre d’agents de santé infectés était plus important au début des flambées, les infections parmi les médecins et les personnels infirmiers sont réparties à la hausse au cours du quatrième trimestre. Les raisons de cette recrudescence font actuellement l’objet d’une investigation.

Au Libéria, des éléments probants suggèrent que lorsque le nombre de cas a commencé à baisser et que le risque a été perçu comme moindre, les mesures rigoureuses de protection du personnel ont été délaissées. Les mesures de protection au sein des communautés, telles que la pratique fréquente de l’hygiène des mains et le maintien d’une distance de sécurité entre le personnel et les malades, ont visiblement diminué. En Sierra Leone, qui compte désormais cinq fois plus de cas par semaine que le Libéria, l’épuisement du personnel pourrait expliquer cette recrudescence.

Comme le montre l’expérience, lorsqu’une ville subit une transmission intense et étendue, comme cela s’est produit d’abord à Monrovia, puis à Freetown, la distinction entre zones « à haut risque » et zones « à faible risque » devient floue. On sait que certains agents de santé contaminés, qui suivaient rigoureusement les procédures de sécurité lorsqu’ils traitaient des patients Ebola à l’hôpital ou au dispensaire, ont contracté l’infection au sein de la communauté.

Mi-décembre, Médecins sans frontières avait déployé plus de 3400 agents dans les pays touchés. Parmi eux, 27 ont été infectés par le virus Ebola et 13 sont décédés. Les investigations de Médecins sans frontières ont montré que la grande majorité de ces infections s’est produite au sein des communautés, et non dans ses établissements de soins qui jouissent d’une réputation hors pair en matière de sécurité.

Les croyances culturelles et les comportements

Les comportements à haut risque dans les trois pays étaient similaires à ceux qui ont été observés au cours des précédentes flambées d’Ebola en Afrique équatoriale, avec la pratique de rites funéraires et d’inhumations ancestraux dont il a été établi qu’elle alimente des explosions massives de nouveaux cas. Des anthropologues médicaux ont cependant souligné que les pratiques funéraires et d’inhumations en Afrique de l’Ouest étaient associées à un risque exceptionnellement élevé.

Des données disponibles en août, issues du Ministère de la santé guinéen, indiquaient que 60 % des cas dans le pays pourraient être liés aux pratiques funéraires et d’inhumations traditionnelles. En novembre, le personnel de l’OMS en Sierra Leone estimait que 80 % des cas dans le pays étaient liés à ces pratiques.

Au Libéria et en Sierra Leone, où les rites d’inhumations sont renforcés par un certain nombre de sociétés secrètes, certaines personnes endeuillées se baignent ou oignent d’autres personnes avec l’eau de rinçage provenant du lavage des corps des défunts. Des sous-études menées sur des membres socialement influents de ces sociétés secrètes ont révélé que ceux-ci pouvaient dormir à proximité d’une dépouille très infectieuse pendant plusieurs nuits, croyant que cela permettait un transfert de pouvoirs.

Ebola a aussi exploité une autre particularité culturelle profondément ancrée : la compassion. En Afrique de l’Ouest, le virus s’est propagé à travers les réseaux qui lient les sociétés les unes aux autres dans une culture qui prône des soins dispensés avec compassion aux malades et des soins cérémoniels pour leurs corps s’ils viennent à décéder. Par ailleurs, certains médecins auraient été infectés en se précipitant, sans protection, pour aider des patients qui s’étaient écroulés dans les salles d’attente ou au sol à l’extérieur de l’hôpital.

Comme l’ont noté plusieurs experts, lorsque les interventions techniques se heurtent aux pratiques culturelles bien ancrées, c’est la culture qui gagne. Les actions de lutte contre la maladie doivent donc être menées en accord avec la culture, et non s’y opposer.

La confiance accordée aux guérisseurs traditionnels

La médecine traditionnelle a une longue histoire en Afrique. Même avant les flambées, l’accès insuffisant aux établissements de soins publics a fait de la médecine traditionnelle et de l’automédication à travers les pharmacies les options de soins les plus utilisées par une partie de la population, en particulier les pauvres. De nombreuses vagues de nouveaux cas se sont avérées liées au contact avec un guérisseur traditionnel ou un herboriste, ou à une participation à leurs funérailles.

Après le début des flambées, le taux élevé de mortalité a favorisé la perception selon laquelle les hôpitaux étaient des lieux de contagion et de mort, accentuant encore le non-respect des conseils incitant les personnes à chercher rapidement à se faire soigner. De plus, de nombreux établissements de soins, cachés derrière de hautes barrières et parfois surmontées de fils barbelés, ressemblaient davantage à des prisons qu’à des lieux de soins et de convalescence.

La résistance communautaire et les grèves des agents de santé

Les actions de lutte contre la maladie dans les trois pays ont été perturbées par la résistance communautaire dont les causes sont multiples. La peur et la perception erronée d’une maladie méconnue sont bien documentées par les anthropologues médicaux qui ont également identifié les raisons expliquant pourquoi nombre de personnes refusaient de croire qu’Ebola était réel.

Les peuples et leurs ancêtres ont vécu dans le même environnement écologique pendant des siècles, chassant les mêmes animaux sauvages dans les mêmes forêts, et ils n’avaient jamais connu de maladie comme Ebola. De même, les mesures de riposte leur étaient peu familières, comme la désinfection des foyers, la mise en place de barrières ou le contrôle de la température, et l’invasion d’étrangers vêtus d’un accoutrement ressemblant à une combinaison spatiale, qui amenaient les malades dans des hôpitaux ou des tentes barricadées d’où peu d’entre eux revenaient.

Une autre source de résistance communautaire provenait de l’incapacité des ambulances et des équipes chargées des inhumations à répondre rapidement aux appels à l’aide ; les dépouilles restaient alors parfois au sein de la communauté pendant une période allant jusqu’à huit jours. Or les communautés n’appliqueront les conseils officiels que s’ils leur sont bénéfiques. Il est bien moins probable qu’ils les appliquent si le résultat, comme le fait de ne pas enlever les dépouilles, leur nuit visiblement.

Les inhumations réalisées par le personnel militaire étaient sans danger et efficaces, mais pas toujours respectueuses de la dignité, en particulier dans une culture qui observe des rites de deuil ancestraux et qui est habituée à toucher les dépouilles des êtres chers avant leur inhumation, habillées de beaux vêtements, dans des tombes sur lesquelles sont apposées des inscriptions.

Les grèves des personnels hospitaliers et des équipes chargées des inhumations ont entravé encore davantage les actions de lutte contre la maladie. La plupart des grèves résultaient du fait que le personnel n’était pas payé pendant des semaines ou des mois, qu’il ne recevait pas les primes de danger promises ou qu’il devait travailler dans des conditions dangereuses liées aux décès de nombreux collègues.

Des messages de santé publique qui ont alimenté le désespoir et la détresse

Face au déni précoce et persistant de la réalité d’Ebola, les messages de santé adressés au public ont souligné de manière répétée que la maladie était extrêmement sérieuse et mortelle, et qu’il n’existait aucun vaccin, traitement ou cure. Alors qu’ils visaient à promouvoir des comportements de protection, ces messages ont eu l’effet opposé.

Si les hôpitaux et la médecine « occidentale » n’offraient aucun traitement, thérapie ou cure, les familles préféraient soigner les êtres chers à la maison. De leur point de vue, si la mort était pratiquement inévitable, mieux valait laisser les choses se passer aussi confortablement que possible, à la maison, au milieu de ceux qui nous sont familiers et que l’on aime. De plus, lorsque les patients étaient emmenés dans des centres de traitement ou de transit, les familles, anxieuses, ne recevaient que peu d’informations sur l’état des patients, sur l’issue de leur maladie ou même sur le lieu de leur inhumation.

Avec le temps, alors que la maladie décimait des foyers entiers, les communautés ont commencé à comprendre que garder les patients à la maison comportait un risque important pour les soignants. Néanmoins, la pénurie sévère de lits pour traiter les patients, d’abord à Monrovia, puis dans la région occidentale de la Sierra Leone, n’a laissé que peu d’alternative aux familles.

Pour des raisons que l’on ignore, peut-être notamment la stigmatisation qui entoure cette maladie, la pratique de dissimulation des patients dans les maisons s’est poursuivie dans certaines zones, alors même qu’était disponible un grand nombre de lits pour les traiter. La stigmatisation considérable liée à Ebola explique pourquoi les décès suspicieux sont systématiquement testés pour Ebola. Les dépouilles dont le test est négatif peuvent alors être inhumées selon la tradition, et les familles sont libérées de l’ostracisme communautaire.

La propagation due aux vols internationaux

L’importation d’Ebola à Lagos (Nigéria) le 20 juillet, et à Dallas (Texas, États-Unis d’Amérique) le 30 septembre, a marqué les premières introductions du virus dans un nouveau pays, transporté par des voyageurs sur des vols internationaux. Théoriquement, ces événements plaçaient toutes les villes dotées d’un aéroport international face à un risque de cas importé.

Les cas importés, qui ont donné lieu à une couverture médiatique considérable et à une anxiété au sein du public, ont révélé le fait que tous les pays sont potentiellement exposés au risque, dans une certaine mesure, tant qu’une transmission intense du virus sévit quelque part dans le monde, en particulier en raison de l’interdépendance et de l’interconnectivité considérables qui caractérisent ce siècle.

Le bruit de fond des maladies infectieuses endémiques

Toutes les précédentes flambées d’Ebola se sont produites dans des pays touchés par des maladies infectieuses de longue date, dont les symptômes précoces sont similaires à ceux d’Ebola, et qui contribuent à dissimuler la maladie. Il est impossible de distinguer, par exemple, les symptômes précoces du paludisme de ceux d’Ebola. De même, le choléra est une maladie endémique dans cette région ; la Guinée et la Sierra Leone ont subi une épidémie considérable de choléra en 2012 qui a perduré quasiment toute l’année.

Autre facteur de confusion : l’incidence de la fièvre de Lassa qui, comme Ebola, est une fièvre hémorragique, n’est élevée que dans cette région d’Afrique de l’Ouest, la Sierra Leone enregistrant la plus forte incidence de cas au monde.

Un virus aux caractéristiques cliniques et épidémiologiques différentes

De récentes analyses virologiques ont déterminé que le virus circulant en Afrique de l’Ouest était génétiquement distinct de l’espèce Zaïre responsable des précédentes épidémies et de la flambée 2014 en République démocratique du Congo. Les scientifiques ont constaté que l’évolution clinique du virus en Afrique de l’Ouest était différente, tout comme les conséquences épidémiologiques, bien que cela n’ait aucun effet sur la période infectieuse, le taux de létalité ou les modes de transmission.

D’après une vaste étude commentée, publiée dans la revue Science Magazine du 29 août, le génome du virus – sa  » carte d’identité  » génétique – change  » assez rapidement  » suivant des schémas fixes. Selon la conclusion des auteurs de l’étude,  » la progression continue de cette épidémie pourrait donner au virus l’occasion de s’adapter, soulignant la nécessité de le maîtriser rapidement « .

Un feu dans une tourbière

Lors des précédentes flambées de maladie à virus Ebola et de sa cousine la fièvre hémorragique de Marburg, les cas étaient concentrés dans un petit nombre de foyers géographiques, ce qui simplifiait la logistique. Dans ces circonstances, les principaux acteurs de la riposte, l’OMS, Médecins sans frontière et le Center for Disease Control and Prevention des États-Unis d’Amérique ont pu inonder les zones touchées de personnel et de matériel, traquer le virus et l’éradiquer dans un délai allant de quelques semaines à trois mois.

La situation en Afrique de l’Ouest est bien plus difficile, avec des cas notifiés dans presque tous les districts, dans les trois pays, y compris dans leur capitales. Les besoins pour affronter cette dispersion géographique étendue des cas ont surpassé les capacités de riposte internationales quasiment à tous les niveaux : de l’approvisionnement mondial en équipements de protection individuelle au nombre d’équipes médicales étrangères en mesure de travailler dans les centres de traitement nouvellement construits.

Au cours de l’année 2014, les flambées en Afrique de l’Ouest se sont comportées comme un feu dans une tourbière qui s’embrase à la surface et est étouffé, mais qui continue de couver sous terre et s’embrase à nouveau au même endroit ou ailleurs. Contrairement à d’autres crises humanitaires, comme les séismes ou les inondations, qui sont statiques, le virus Ebola se déplace constamment – et souvent de manière invisible.

Des flambées au long cours

La flambée d’Ebola a mis en évidence le manque de capacités internationales pour riposter à une crise de santé publique sévère, durable et géographiquement dispersée. Les gouvernements et leurs partenaires, y compris l’OMS, ont été submergés par les besoins sans précédent alimentés par la culture, la géographie et les difficultés logistiques. Ensemble, ces facteurs et d’autres, notamment le comportement du virus, ont créé une situation volatile qui a échappé aux mesures de lutte habituellement utilisées et qui a constamment pris de court les acteurs de la riposte.

Face à tant de souffrances et de besoins non satisfaits, de nombreux partenaires intervenant dans cette riposte ont courageusement pris des responsabilités qui allaient au-delà de leurs domaines habituels de travail et d’expertise. Certains, comme Médecins sans frontières, le Center for Disease Control and Prevention des États-Unis d’Amérique, la Fédération internationale des sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge, le Programme alimentaire mondial et l’UNICEF, ont pris appui sur leurs rôles bien établis au cours des crises sanitaires et humanitaires pour étendre leurs domaines d’intervention.

Médecins sans frontières, qui a fourni une grande partie des soins cliniques depuis le début des flambées, a utilisé ses centres de traitement pour collaborer à des essais cliniques de traitements expérimentaux et a fourni des fonds. Le Programme alimentaire mondial a étendu ses capacités logistiques inégalées pour appuyer les opérations de riposte qui allaient bien au-delà de l’approvisionnement en nourriture. Ses hélicoptères ont été utilisés pour transporter des équipes d’intervention rapide vers des zones rurales éloignées. Ses équipes d’ingénieurs ont appuyé la construction rapide d’établissements de soins gérée par l’OMS et d’autres organisations, et le déblaiement de terrains pour y établir des cimetières.

Des centaines de membres du personnel du Center for Disease Control and Prevention, y compris des épidémiologistes très expérimentés dans le confinement des flambées, ont été déployés pour appuyer la surveillance, la recherche des contacts, la gestion des données, les analyses de laboratoire et l’éducation à la santé. L’UNICEF a travaillé à la promotion de la santé de l’enfant et des accouchements sans danger, en plus de son rôle de chef de file de la mobilisation sociale.

La Fédération internationale des sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge a utilisé son vaste réseau de volontaires pour se charger en première ligne des inhumations sans risque et respectueuses de la dignité. Comme l’a constaté le personnel OMS sur le terrain, certaines opérations rencontraient moins de résistance communautaire lorsque le personnel local faisait partie de l’équipe de riposte, comme c’est souvent le cas avec les volontaires de la Fédération internationale des sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge. Cependant, en raison de la sensibilité culturelle et religieuse autour des inhumations, le travail de plusieurs équipes a été perturbé par une violente résistance communautaire, qui s’est soldée par des blessures graves parmi certains membres d’équipe.

International Medical Corps, le Comité international de secours et l’Organisation internationale pour les migrations ont joué un rôle majeur dans la dotation en personnel et la gestion des établissements de traitement au Libéria et en Sierra Leone, conçus pour répondre aux besoins en matière d’isolement, de soins, de sécurité et de gestion des déchets. Le personnel fourni par International Medical Corps comprenait des spécialistes de la santé mentale et psychosociaux.

Un travail peu familier

De nombreuses organisations et agences ont effectué des travaux techniques normalement gérés par des experts de la santé publique. Le Fonds des Nations Unies pour la population, par exemple, s’est investi dans la recherche des contacts. L’organisme caritatif Save The Children s’est chargé de la gestion d’un centre de traitement construit par le Gouvernement du Royaume-Uni à Kerry Town, en Sierra Leone.

En fin d’année, plusieurs organismes caritatifs rencontraient des difficultés pour s’occuper des orphelins d’Ebola, dont le nombre est estimé par certains à plus de 30 000 dans les trois pays. La pauvreté, la forte stigmatisation associée à cette maladie et la rapidité à laquelle le virus peut dévaster un village ont rendu difficile la recherche de foyers pour accueillir les enfants orphelins.

Les fabricants de produits essentiels, tels que les équipements de protection individuelle, ont eux aussi atteint les limites de leurs capacités de production ; l’OMS, pour sa part, s’attachait à vérifier que les dons de matériel provenant de stocks existants étaient de qualité adéquate pour protéger le personnel lors d’une flambée causée par un virus mortel particulièrement contagieux. Malheureusement, lorsque l’épidémie a commencé, il n’existait aucun équipement spécifiquement conçu pour protéger contre une infection par le virus Ebola, et ce problème a soulevé des incertitudes tout au long de l’année.

L’OMS a joué un nouveau rôle en supervisant et en finançant la construction de centres de traitement, répondant à la demande des ministères de la santé, et en élaborant des plans d’aménagement pour des établissements sûrs dont la construction était assurée par d’autres.

Malgré tout ce soutien apporté par ces différentes sources, les capacités ont été insuffisantes quasiment toute l’année ou bien elles n’étaient pas disponibles là où les besoins étaient les plus grands. Le problème du manque de capacités était particulièrement lourd pour les équipes médicales étrangères nécessaires pour faire fonctionner les centres de traitement. De nombreux membres du personnel de l’OMS envoyés sur le terrain en tant que coordinateurs ont ainsi fini par distribuer des équipements de protection et traiter les patients.

Avec des équipes de riposte débordées et des ressources très limitées, ces efforts louables visant à combler les lacunes ont soulevé d’importantes questions. Qui est responsable de la coordination de ces actions ? Qui est responsable de vérifier que le travail peu familier effectué par certains est correctement réalisé ?

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